O Superior Tribunal de Justiça (STJ) proferiu uma decisão significativa que obriga os planos de saúde a oferecer cobertura para emergências médicas que surjam durante procedimentos de cirurgia estética, mesmo quando a intervenção principal não é inicialmente coberta pelo contrato. Este entendimento assegura que, em situações de risco à vida ou à integridade física, o amparo da operadora de saúde é compulsório, independentemente da natureza eletiva da cirurgia inicial.
Análise do Caso e Recurso Judicial
A questão foi levada ao STJ por uma paciente que se viu na necessidade de arcar com custos de procedimentos emergenciais, como hemograma e transfusão sanguínea, durante uma cirurgia plástica eletiva realizada em um hospital particular. Diante dessa situação inesperada, ela buscou na Justiça o reembolso dos valores despendidos, além de uma indenização por danos morais. Inicialmente, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) havia rejeitado o recurso da paciente, argumentando que não seria cabível caracterizar a situação como emergência para fins de cobertura do plano de saúde, pois a cirurgia de origem não estava no rol de procedimentos cobertos.
No entanto, a paciente sustentou que a operadora de saúde deveria ter garantido a cobertura para todas as intercorrências médicas que pudessem surgir no decorrer do procedimento cirúrgico, mesmo que este fosse particular e eletivo. Em outras palavras, ela defendia que a urgência médica, decorrente de uma complicação, transformava a natureza da necessidade de atendimento, implicando a responsabilidade do plano.
O Voto da Relatora no STJ
A ministra Nancy Andrighi, integrante da Terceira Turma do STJ e relatora do processo, teve um papel crucial na formulação do acórdão. Ao analisar o caso, a ministra reconheceu que, de fato, houve uma complicação que exigiu atendimento médico imediato para preservar a saúde e a integridade física da paciente. Dito isso, a situação se enquadrou perfeitamente no conceito de emergência, conforme estabelecido pela Lei 9.656/1998, a qual impõe a cobertura obrigatória desses atendimentos pelos planos de saúde.
Ademais, a ministra citou o Artigo 11 da Resolução Normativa 465/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Esse dispositivo legal, portanto, ratifica que os planos de saúde devem cobrir o tratamento de complicações clínicas e cirúrgicas, mesmo que elas sejam decorrentes de procedimentos que não possuíam cobertura inicial. Contudo, é fundamental que os procedimentos necessários para o tratamento da complicação estejam incluídos no rol de coberturas da ANS. Portanto, a argumentação legal reforçou a necessidade de amparo ao paciente em momentos críticos.
Implicações da Decisão para Planos e Pacientes
A relatora, Nancy Andrighi, enfatizou que o fato de as intercorrências terem sua origem em uma cirurgia plástica com fins estéticos, procedimento este que não era coberto pelo plano, não afasta a obrigação da operadora em relação ao tratamento de emergência. Por conseguinte, a prioridade é a vida e a saúde do paciente quando uma complicação grave se manifesta. Além disso, pesou na decisão o fato de o hospital onde a cirurgia foi realizada ser credenciado pela operadora de saúde da paciente, o que reforça a responsabilidade do plano sobre os serviços prestados naquele local.
Em conclusão, a ministra foi categórica ao afirmar que a responsabilidade pelos custos do hemograma e da transfusão de sangue, procedimentos essenciais devido às complicações advindas da cirurgia de lipoescultura e mastopexia com prótese, recai sobre a operadora do plano de saúde, e não sobre a paciente. Essa decisão do STJ, dessa forma, estabelece um importante precedente jurídico, garantindo maior segurança aos beneficiários de planos de saúde, que agora têm a certeza de que serão amparados em situações emergenciais, mesmo que elas surjam em contextos de procedimentos estéticos.
