O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) divulgou, nesta quinta-feira (23), os resultados da investigação sobre a queda da aeronave PS-VPB da Voepass, ocorrida em 9 de agosto de 2024, em Vinhedo (SP). O acidente, que vitimou 62 pessoas, foi atribuído a uma combinação de falhas sistêmicas, manutenção insuficiente e, fundamentalmente, uma cultura organizacional que negligenciava o reporte de problemas técnicos.
Cultura de normalização de desvios
Segundo o Tenente-Coronel Fróes, investigador-encarregado do Cenipa, a análise dos registros de voos anteriores revelou que diversas tripulações detectavam falhas no sistema de degelo, mas optavam por não registrar as ocorrências nos diários de bordo. “Três tripulações diferentes realizando normalização de desvio. Fizemos uma análise mais ampla e notamos que outras tripulações também faziam isso, o que demonstra uma cultura organizacional”, afirmou Fróes.
Manutenção e falhas críticas
As investigações apontaram que a manutenção da aeronave não cumpria os requisitos de segurança. Relatos de mecânicos indicaram a prática de trocar componentes defeituosos entre aeronaves, liberando-as para voo sem o reparo adequado. Além disso, o avião apresentava um problema nos limpadores de para-brisa que restringia sua operação em condições de chuva, fator que não foi respeitado.
O momento do acidente
Durante o voo fatal, o sistema de degelo falhou repetidamente e foi desligado pela tripulação. O Cenipa ressaltou que o procedimento correto seria reiniciar o sistema e, em caso de nova falha, reduzir a altitude para áreas menos críticas. No entanto, os pilotos não alteraram o plano de voo, mesmo após o sistema emitir oito alertas de perda de velocidade devido ao acúmulo de gelo na fuselagem. O Brigadeiro do Ar Avellar, chefe do Cenipa, enfatizou: “O que podemos afirmar é que essa ocorrência foi um acidente com peso elevadíssimo da parte da cultura organizacional. Foram 19 fatores contribuintes, mas a cultura organizacional foi muito presente”.
